Голеностопный сустав и стопа

Главная  /  Голеностопный сустав и стопа

On Июль 26, 2017, Posted by , With Комментарии к записи Голеностопный сустав и стопа отключены

Голеностопный сустав

Это блоковидный сустав, образованный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью тела таранной кости. Движения голеностопного сустава практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыльному разгибанию.

Анатомические особенности голеностопного сустава

Суставная капсула спереди и сзади голеностопного сустава ослаблена, а с боков укреплена прочными связками. Спереди по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до точки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Суставная капсула выстлана синовиальной оболочкой. Синовиальная полость голеностопного сустава не сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.

Голеностоп окружен сильным связочным аппаратом. Различают медиальную (дельтовидную) связку на медиальной стороне голеностопного сустава и латеральные связки:

  • передняя и задняя малоберцово-таранные;
  • малоберцово-пяточная.

Все сухожилия лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища длиной около 8 см.

Сухожилия разгибателей (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на передней поверхности голеностопного сустава. Сухожилия и сухожильные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца огибают сустав с медиальной стороны, позади и ниже медиальной лодыжки.

Сухожилие длинного разгибателя I пальца расположено больше кзади. Общее сухожилие икроножной и камбаловидной мышц (ахиллово) лежит ближе к поверхности, чем сухожилие длинного сгибателя I пальца, и прикрепляется к задней поверхности пяточной кости, где оно подвержено травмам, воспалительным процессам и раздражениям от ближайших костных шпор.

Ахиллово сухожилие отделено от глубоких тканей прослойкой жировой ткани. На наружной поверхности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыжки, расположено общее сухожильное влагалище длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.

Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы. С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностоп и переходящими в подошву.

Подтаранный сустав

В клиническом смысле представляет собой функциональное единое целое, включающее не только задний таранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пяточно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточномежкостную связку, лежащую между этими суставами. Суставная капсула и синовиальная оболочка тесно прилегают к костям, образующим этот сустав, и почти не дают суставной полости расширяться.

Подошвенный апоневроз является прочным волокнистым образованием, простирающимся сравнительно узкой полоской кпереди от пяточной кости. В среднем отделе стопы он делится на пять пучков, расходящихся к пальцам.

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы

Анатомическое строение плюснефаланговых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со строением соответствующих суставов кисти. Каждый них окружен суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой. Сухожилия разгибателя укрепляют капсулу сустава с тыльной стороны, боковые связки укрепляют ее с боков, а подошвенные — с подошвенной стороны. Амплитуда сгибания небольшая, что обусловлено более плотной суставной капсулой.

Синовиальные сумки/strong>

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы расположены над I и V плюснефаланговыми суставами и вокруг пятки. Синовиальные сумки могут размещаться под кожей в области ахиллова сухожилия/между ним и задней поверхностью пяточной кости, между кожей и подошвенной поверхностью пяточной кости возле места прикрепления подошвенной фасции. Подкожные сумки обычно образуются в местах, несущих повышенную нагрузку или подвергающихся трению.

Диагностика голеностопного сустава

К основным заболеваниям голеностопного сустава или связанных с ним сухожильных влагалищ относятся:

  • ревматоидный и псориатический артриты;
  • болезнь Бехтерева или Рейтера.
  • При этом для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева более характерно одновременное вовлечение в процесс обоих суставов.

    Среди других причин появления боли в области голеностопного сустава можно назвать реактивные артриты, включая ревматический, деформирующий остеоартроз, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. При наличии нескольких островоспалившихся, резко болезненных суставов с гиперемией и гипертермией кожи над ними можно предполагать подагрический артрит.

    Особая осторожность требуется в тех случаях, когда припухлость возникает только в области одного голеностопного сустава. Это может указывать на наличие инфекционного бактериального (гнойного, гонококкового, туберкулезного) артрита, при котором инъекционная терапия противопоказана.

    Нередко причиной боли и даже припухлости в области голеностопного сустава является воспаление сухожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

    Стопы

    Суставы переднего отдела стопы, пораженные ревматоидным артритом и другими заболеваниями, являются основными причинами боли и потери трудоспособности. Кроме того, есть целый ряд других причин, вызывающих болезненные ощущения в стопе. К ним относятся:

    • гнойное поражение стопы, особенно у больных сахарным диабетом;
    • переломы;
    • остеохондрит головок плюсневых костей, включая остеохондропатию головки II плюсневой кости;
    • ишемические поражения на фоне облитерирующего эндартериита, атеросклероза и других сосудистых заболеваний.

    Причинами боли в области стопы также могут быть расстройства чувствительности вследствие нейропатии, перерастающие в болезненные и неприятные ощущения, которые больные связывают с суставным поражением.

    При ревматоидном артрите почти всегда поражаются плюснефаланговые суставы, что является одним из основных признаков болезни. Поражение приводит к припуханию и расширению переднего отдела стопы. Вследствие отека мягких околосуставных тканей пальцы стопы отстоят друг от друга. При пальпации, а особенно при боковом сжатии, выявляется ярко выраженная болезненность. На поздних стадиях ревматоидного артрита развиваются подвывихи плюснефаланговых суставов, формируется деформация стопы. Боль связана со сдавлением под тяжестью тела структур, не приспособленных выносить ее. После того как артрит вызвал поражение плюснефаланговых суставов, через некоторое время (обычно не ранее чем через 2 года) капсула сустава ослабляется, происходит подвывих проксимальной фаланги и смещение ее в сторону тыла стопы.

    Лежащие под суставом подушки, состоящие из фиброзной и жировой ткани. смещаются вперед, и суставы становятся не защищенными. Вследствие давления кожа утолщается и развивается типичная мозоль («натоптыш»). Повреждения могут усугубляться развитием эрозий головок плюсневых костей и отклонением пальцев в латеральную сторону.

    Наиболее часто поражаются II и III плюснефаланговые суставные сочленения. Первый плюснефаланговый сустав является классическим местом локализации подагрического артрита. Данная патология редко нуждается в местном введении глюкокортикостероидов, так как пероральный прием нестероидных препаратов весьма эффективен. Но сустав может вовлекаться в воспалительный процесс при ревматоидном или псориатическом артрите, болезни Рейтера. Может он деформироваться и при полиостеоартрозе. Иногда сумка на медиальной стороне сустава воспаляется из-за давления на нее неправильно подобранной обуви.

    Пятки

    Боль в районе пяточной кости — талалгия — симптом, часто встречающийся при целом ряде суставных заболеваний. Иногда при серонегативном спондилоартрите и деформирующем остеоартрозе талалгия длительное время может быть единственным проявлением болезни. Основными причинами боли в области пятки, поддающейся инъекционной терапии, являются воспаление синовиальных сумок ахиллова сухожилия (ахиллобурсит) и болезненные пяточные шпоры.

    Ахиллобурсит встречается при серонегативных формах полиартритов, включая псориатический артрит, болезнь Рейтера или Бехтерева, энтеропатические артропатии, а также при тяжелых формах ревматоидного артрита. Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации.

    Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости (чуть выше точки опоры, несущей массу тела). Обычным ее морфологическим субстратом, выявляемым при рентгенологическом исследовании, является костное разрастание в указанной области, обращенное острой вершиной кпереди. Но не всегда даже шпора больших размеров может являться причиной талалгии.

    Болезненные поражения обычно связаны с ранней стадией образования шпоры, а рентгенологическое исследование при этом может только показать неясные очертания надкостницы и начальные рентгенологические признаки формирования шпоры. Данное изменение, как правило, вторично. Ему обычно предшествуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова сухожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при серонегативных спондилоартритах), периостит (при псориатическом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко болезненные пяточные шпоры встречаются при ревматоидном артрите.

    Среди других причин болезненного состояния пятки, при которых локальная инъекционная терапия не применяется, наиболее частой является воспаление в сухожилии. При ахиллотендините происходит повреждение всего ахиллова сухожилия и места его прикрепления, где оно переходит в фиброзный периост, покрывающий заднюю часть пяточной кости. Вследствие диффузности поражения он не поддается местному лечению глюкокортикостероидами. К тому же существует опасность разрыва спустя некоторое время после инъекции ПГКС.

    В ряде случаев (при серонегативных спондилоартритах и гонококковом артрите) встречаются энтезопатии в местах прикрепления ахиллова сухожилия. При этом органические изменения не выявляются даже при морфологическом исследовании.

    Непосредственно под пяткой могут локализоваться ревматоидные узелки. Они редко причиняют болевые ощущения, легко могут быть пропальпированы у больного, находящегося в положении лежа на спине. Если они большие и болезненные, то проявляется хорошая реакция на инъекцию глюкокортикостероидов. Располагающиеся непосредственно на ахилловом сухожилии ревматоидные узелки (тофусы) способны вызывать боль, если травмируются обувью при ходьбе. Иногда выявляется безболезненная диффузная или ограниченная припухлость ахиллова сухожилия, обусловленная ассоциированным с гиперхолестеринемией ксантоматозом.

    Разрыв ахиллова сухожилия возникает спонтанно и проявляется внезапным параличом сгибания голеностопного сустава. Боль ощущается по задней поверхности пятки в ахилловом сухожилии. При пальпации обнаруживается наличие дефекта на сухожилии за счет ретракции мышц голени.

    Также может наблюдаться частичный разрыв, возникающий вследствие инъекций ПГКС в сухожильную ткань при проведении местной инъекционной терапии. Экзостозы развиваются по задней поверхности кости пятки, обычно ниже места сухожильного прикрепления. Они появляются вследствие давления обуви и легко обнаруживаются при пальпации или на рентгене.

    Возможны также костные повреждения пяточной кости вследствие метастазирования опухолей, болезни Педжета, переломов. Эти патологические состояния диагностируются при рентгенологическом исследовании.

 

Comments are closed.