Контрактура сустава

Контрактура сустава– это патологическое состояние, сопровождающееся стойким ограничением движений. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений.

Место локализации и причины возникновения

Возможно поражение любого сустава. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей:

• голеностопного;
• коленного;
• тазобедренного;
• локтевого;
• плечевого.

При этом самыми распространенными являются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. Прогноз излечения зависит от давности и причины развития патологии. Свежие контрактуры поддаются лечению лучше застарелых. Контрактуры суставов могут вызываться различными причинами:

• нарушениями иннервации;
• воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами;
• врожденными нарушениями развития;
• рубцовыми изменениями;
• болевым синдромом;
• нарушением конфигурации сустава;
• заболеваниями мышц.

Часто контрактуры возникают в отдаленном периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой. Нередко становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур суставов обычно занимаются травматологи и ортопеды. В зависимости от причины развития патологии, в лечении также могут принимать участие неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

Механизм развития контрактур суставов

В зависимости от механизма возникновения, выделяют 2 большие группы контрактур суставов:

1. Пассивные. Причиной формирования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т д.).
2. Активные. При неврогенных (активных) контрактурах механическое препятствие отсутствует, ограничение движений развивается вследствие раздражения определенных участков нервной системы либо выпадения ее функций.

Из-за нарушения нервной регуляции тонус мышц одной группы начинает преобладать, мышечное равновесие между антагонистами нарушается, сустав оказывается в положении контрактуры. В начальной стадии ограничение движений в таких случаях нестойкое. При устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании постепенно развиваются вторичные изменения в суставе и околосуставных тканях, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.

Наряду с пассивными и активными, встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале – патология со стороны нервной системы или местный процесс в суставе.

Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движениям или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих перечисленных механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение большеберцовой кости иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация контрактур суставов

Значительная неоднородность данной патологии (как по этиологии, так и в плане разнообразия структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях) обуславливает наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (неврогенными) и пассивными (структурными), выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делят на:

1. Артрогенные – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза. Миогенные – движения в суставе ограничиваются вследствие патологии мышц.
2. Дерматогенные – причиной ограничения движений становятся рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесса, флегмоны), рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
3. Десмогенные – движения ограничиваются из-за соединительнотканных рубцов. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, но могут развиваться и изолированно.
4. Ишемические – обычно возникают при переломах, сопровождающихся длительным и существенным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще формируются в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
5. Иммобилизационные – возникают из-за длительной иммобилизации. Обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т.д. Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений.

Неврогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины возникновения:

1. Центральные неврогенные:
• церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалите, тяжелой ЧМТ, ДЦП);
• спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга (опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения).
2. Периферические неврогенные:
• болевые – обусловлены вынужденным положением конечности, развившимся вследствие болевого синдрома; рефлекторные – вызваны продолжительным раздражением нерва, приводящим к повышению тонуса мышц;
• ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
3. Психогенные – возникающие при истерии. С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры.

В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.

Методы диагностики и терапии контрактур суставов

Диагноз контрактуры сустава выставляется на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно назначается рентгенологическое исследование соответствующего сегмента:

• при контрактуре колена – рентгенография коленного сустава;
• при контрактуре локтя – рентгенография локтевого сустава и т.д.

В остальном объем дополнительных исследований зависит от характера патологии, вызывавшей ограничение движений:

1. При пассивных контрактурах больного могут направить на МРТ или КТ сустава.
2. При нейрогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерических – психиатра), возможно проведение электромиографии и различных тестов.
3. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначают консультации соответствующих специалистов.

Лечение контрактур суставов должно быть комплексным, проводиться с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП.

Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводят хирургические операции:

1. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику.
2. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий.
3. При артрогенных контрактурах, в зависимости от характера патологических изменений, может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

Лечение неврогенных контрактур суставов также комплексное, сочетающее в себе общие и местные мероприятия, чаще – консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных неврогенных контрактур осуществляется в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить установку конечности в порочное положение.

При спинальных контрактурах суставов проводят лечение основного заболевания, осуществляют профилактику и лечение сведения суставов. Широко используют различные ортопедические приспособления:

• шины;
• манжеточное и клеевое вытяжение;
• конструкции с грузами, предназначенные для постепенного выпрямления согнутых суставов.

Назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При застарелых контрактурах, препятствующих стоянию и ходьбе, используют ортопедические аппараты и этапные гипсовые повязки. В отдельных случаях проводят хирургические операции.

При периферических неврогенных контрактурах также осуществляют терапию основного заболевания. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, этапные повязки, электростимуляцию и т.д. При необходимости проводят оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.

Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и давности существования патологии. При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений.

При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка всех структур сустава, включая хрящи, капсулу, связки и т.д., поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен. Как правило, для восстановления движений (даже частичного) требуется хирургическая коррекция.